Острый бронхит детей педиатрия

Бронхит у детей: острый бронхит, острый бронхиолит, острый обструктивный бронхит (симптомы, диагностика, лечение)

Острый бронхит у детей

Острый бронхит — это воспалительное поражение бронхов любого калибра различной этиологии (инфекционной, аллергической, токсической), развившееся за короткий промежуток времени. Выделяют острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит.

Причины острого бронхита

Чаще всего этиологический фактор острого бронхита — различные вирусы, реже бактерии. Ирритационные бронхиты возникают при воздействии токсических и химических веществ, физических факторов. Возможны аллергические острые бронхиты. Бронхит нередко сопровождает дифтерию, брюшной тиф, коклюш. Этиология бронхитов и их клинические особенности нередко зависят от возраста детей.

Этиология острых бронхитов

Патогенез острого бронхита

Патогенез бронхиальной обструкции при обструктивном бронхите и бронхиолите сложен и обусловлен, с одной стороны, воздействием самих респираторных вирусов, с другой ;- анатомо-физиологическими особенностями детей, их склонностью к аллергическим реакциям. Влияние респираторных вирусов на бронхолегочную систему ребёнка многообразно: они повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой оболочки, способствуют развитию отёка и воспалительной инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс. Спазм бронхов может быть вызван выбросом биологически активных веществ. У значительной части детей эпизоды бронхиальной обструкции рецидивируют, у части в последующем развивается бронхиальная астма.

Острый бронхит (простой) у детей — острое воспалительное заболевание бронхов, протекающее без признаков бронхиальной обструкции.

Симптомы острого бронхита

При остром бронхите, как правило, повышается температура тела. Длительность лихорадки варьирует и зависит от вида возбудителя. Так, при респираторно-синцитиальной и парагриппозной инфекциях длительность лихорадки составляет 2-3 дня, а при микоплазменной и аденовирусной — 10 дней и более. Основной симптом бронхита — кашель, сухой и навязчивый в начале заболевания, в дальнейшем — влажный и продуктивный. При аускультации выявляют распространённые диффузные грубые сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Лабораторные и инструментальные исследования

В периферической крови изменений может и не быть. При вирусной инфекции выявляют лейкопению, лимфоцитоз. Может быть небольшое увеличение СОЭ, а при присоединении бактериальной инфекции — нейтрофилёз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенографию органов грудной клетки проводят для исключения пневмонии; при бронхите обычно обнаруживают умеренное диффузное усиление лёгочного рисунка.

Острый бронхиолит

Острый бронхиолит — острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, протекающее с дыхательной недостаточностью и обилием мелкопузырчатых хрипов. Заболевание развивается преимущественно у детей на первом году жизни. Наиболее часто бронхиолит вызывают респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, несколько реже — аденовирусы, ещё реже — микоплазмы и хламидии.

Клиническая картина острого бронхиолита

Обычно лихорадка продолжается 2-3 дня (при аденовирусной инфекции — до 8-10 дней). Состояние детей довольно тяжёлое, выражены признаки дыхательной недостаточности: цианоз носогубноготреугольника, одышка экспираторная или смешанная, тахипноэ. Часто наблюдают вздутие грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры вдыхании, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При перкуссии выявляют коробочный перкуторный звук, при аускультации — рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе. Значительно реже выслушивают средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, количество которых изменяется после откашливания.

Осложнения осторого бронхиолита у детей могут развиться при прогрессировании дыхательных расстройств. Увеличение РаС02, развитие гиперкапнии, свидетельствующие об ухудшении состояния, могут привести к апноэ и асфиксии; очень редко возникают пневмоторакс и медиастинальная эмфизема.

Лабораторные и инструментальные исследования

При рентгенографии органов грудной клетки определяют признаки вздутия лёгких, в том числе повышение прозрачности лёгочной ткани. Возможны ателектазы, усиление прикорневого лёгочного рисунка, расширение корней лёгких. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию, снижение Ра2и РаС02 (последнее из-за гипервентиляции). Спирографическое обследование в раннем возрасте провести обычно не удаётся. Показатели периферической крови могут быть не изменены или выявляют невыраженные увеличение СОЭ, лейкопению и лимфоцитоз.

Острый обструктивный бронхит у детей

Острый обструктивный бронхит — острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Обычно развивается у детей на 2-3-м году жизни.

Клиническая картина острого обструктивного бронхита

Признаки бронхиальной обструкции нередко развиваются уже в первый день ОРВИ (раньше, чем при бронхиолите), реже — на 2-3-й день болезни. У ребёнка наблюдают шумное свистящее дыхание с удлинённым выдохом, слышное на расстоянии (дистанционные хрипы). Дети могут быть беспокойными, часто меняют положение тела. Однако общее их состояние, несмотря на выраженность обструктивных явлений, остаётся удовлетворительным. Температура тела субфебрильная или нормальная. Выражены тахипноэ, смешанная или экспираторная одышка; в дыхании может участвовать вспомогательная мускулатура; грудная клетка вздута, втягиваются её уступчивые места. Перкуторный звук коробочный. При аускультации выявляют большое количество рассеянных влажных средне- и крупнопузырчатых, а также сухих свистящих хрипов.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограмме органов грудной клетки выражены признаки вздутия лёгких: повышение прозрачности лёгочной ткани, горизонтально расположенные рёбра, низкое расположение купола диафрагмы. При исследовании газового состава крови обнаруживают умеренную гипоксемию. В анализе периферической крови возможны небольшое увеличение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при аллергическом фоне — эозинофилия.

Диагностика

Чаще всего острый бронхит у детей необходимо дифференцировать с острой пневмонией. Для бронхита характерен диффузный характер физикальных данных при удовлетворительном общем состоянии детей, тогда как при пневмонии физикальные изменения асимметричны, выражены признаки инфекционного токсикоза, значительно нарушено общее состояние. Лихорадка более длительная, в периферической крови выражены воспалительные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенологически определяются локальные инфильтративные изменения лёгочной ткани.

При повторных эпизодах бронхиальной обструкции необходимо проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой.

Лечение при острых бронхитах у детей в большинстве случаев симптоматическое.

  • Постельный режим до нормализации температуры тела.
  • Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета.
  • Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1).
  • Восстановление носового дыхания. Используют различные сосудосуживающие препараты [оксиметазолин, тетризолин (тизин), ксилометазолин], в том числе комбинированные (с антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами). Использование капель, в особенности сосудосуживающих, не должно быть длительным, так как может привести к атрофии или, напротив, гипертрофии слизистой оболочки.
  • Жаропонижающие средства в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С. Препарат выбора — парацетамол. Разовая доза парацетамола составляет 10-15 мг/кг перорально, 10-20 мг/кг в свечах. Из списка используемых жаропонижающих препаратов исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Не рекомендуют из-за возможных побочных эффектов использовать кислоту ацетилсалициловую (аспирин) и натрия метамизол (анальгин).
  • Противокашлевые средства [бутамират (синекод), глауцин, преноксдиазин (либексин)] применяют только в случае сухого навязчивого кашля. Гиперсекреция слизи и бронхоспазм — противопоказания к назначению противокашлевых средств.
  • Отхаркивающие (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы) и муколитические (цистеин, ацетилцистеин, химотрипсин, бромгексин, амброксол) препараты показаны при всех клинических вариантах течения бронхитов. Средства, способствующие эвакуации мокроты, назначают обычно внутрь или ингаляционно с помощью небулайзера или аэрозольного ингалятора. В настоящее время имеется большое количество эффективных комбинированных препаратов, оказывающих разнонаправленное действие: муко- и секретолитическое, отхаркивающее, противовоспалительное, уменьшающее отёк слизистой оболочки (бронхикум и др.).
  • Бронхолитики применяют при клинических признаках бронхиальной обструкции в виде ингаляций (через небулайзер, с помощью спейсеров), внутрь, реже ректально. Бронхолитическим действием обладают ß-адреномиметики, антихолинергические средства [ипратропия бромид (атровент), ипратропия бромид+фенотерол (беродуал)] и метилксантины (препараты теофиллина, в том числе пролонгированные). Используют сальбутамол, фенотерол, кленбутерол, салметерол (серевент), формотерол (оксис турбухалер, форадил). Назначают также фенспирид (эреспал), обладающий бронхорасширяющим, противовоспалительным действием, снижающий реактивность бронхов, уменьшающий секрецию слизи, нормализующий мукоцилиарный клиренс.
  • Регидратацию дыхательных путей осуществляют увлажнёнными аэрозолями, паровыми ингаляциями с щелочными растворами, в том числе минеральными, к которым при отсутствии аллергических реакций можно добавлять эфирные масла.
  • Дренирование и удаление мокроты с помощью лечебной гимнастики, вибрационного массажа, постурального дренажа.
  • Проводят также борьбу с дегидратацией, ацидозом, сердечной недостаточностью, назначают витамины.

366194 коллег ждут Вас на МирВрача.

📕 Клинические рекомендации Острый бронхит у детей (сокращённый вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

    Союз педиатров России

Оглавление

1. Краткая информация

1.1 Определение

Бронхит – воспалительный процесс в бронхах без инфильтративных изменений в паренхиме. Диффузный процесс, при преобладании изменений в трахее – трахеобронхит.

Часто сопутствует пневмонии, в диагноз выносится, если его симптомы дополняют картину болезни.

1.2 Этиология и патогенез

  • Вирусом парагриппа — чаще всего;
  • Мycoplasma — 10% бронхитов у детей старше 5 лет;
  • Chlamydia trachomatis — у детей первых месяцев жизни;
  • Chlamydophila pneumoniae — у подростков;
  • Streptococcus pneumoniae;
  • Haemophilus influenza;
  • Moraxella catarrhalis;
  • смешанная кишечная флора — при аспирационных бронхитах у детей грудного и раннего возраста.

Бактериальный трахеобронхит редко первичный, чаще осложняет стенозы гортани.

1.3 Эпидемиология

В России 75-250 случаев на 1 000 детей в год.

Наиболее часто у детей 1-3 года.

Бронхиты на фоне ОРВИ особенно часто у детей до 6 лет в зонах промышленного и бытового загрязнения воздуха, что вероятно связано с бронхиальной гиперреактивностью (БГР)

1.4 Кодирование по МКБ-10

Острый бронхит (J20)

J20.0 — Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae

J20.1 — Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]

20.2 — Острый бронхит, вызванный стрептококком

J20.3 — Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки

J20.4 — Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа

J20.5 — Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом

Читать еще:  Лунатизм у детей причины лечение народными средствами

J20.6 — Острый бронхит, вызванный риновирусом

J20.7 — Острый бронхит, вызванный эховирусом

J20.8 — Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами

J20.9 — Острый бронхит неуточненный

1.5 Примеры диагнозов

Острый бронхит, вызванный M. pneumoniae

Острый бронхит, вызванный Chlamydia trachomatis

Острый бронхит; синдром бронхиальной обструкции

1.6 Классификация

Острый
Рецидивирующий — повторный острый бронхит не менее 2-3 раз в течение года на фоне ОРВИ, как правило, у детей до 5 лет жизни.
Хронический — крайне редко и после исключения заболеваний, протекающих с синдромом хронического бронхита: муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, пороки развития бронхолегочной системы, другие хронические заболевания легких.

Критерии диагностики острого бронхита

  • субфебрильная температура,
  • кашель,
  • диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.
  • изменение легочного рисунка (усиление и повышение прозрачности) без теней в легких.

Критерии диагностики хронического бронхита

  • продуктивный кашель,
  • разнокалиберные влажные хрипы в легких,
  • 2-3-х обострения в год на протяжении 2-х лет подряд.

  • усиление и деформация бронхолегочного рисунка без локального пневмосклероза.

2. Диагностика

Диагноз клинический без рентгенографии грудной клетки при наличии:

  • диффузных хрипов,
  • невысокой температуры,
  • без токсикоза,
  • без перкуторных изменений,
  • лейкоцитоза.

2.1 Жалобы и анамнез

Острый бронхит (вирусный):

  • острое начало с субфебрильной температурой,
  • катаральные симптомы (ринит),
  • кашель со 2-3 дня. обычно 5-7 дней, у грудничков с РСВ-инфекцией и у старших с аденовирусной – до 2 недель,
  • бронхиальная обструкция отсутствует,
  • интоксикация отсутствует.

Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae:

  • стойкая фебрильная температура,
  • без токсикоза,
  • «сухой конъюнктивит»,
  • скудные катаральные явления,
  • нередки признаки обструкции,
  • без лечения температура и хрипы — до 2 недель.

Хламидийный бронхит, вызванный trachomatis:

  • у детей 2-4 месяцев при интранатальном заражении от матери с урогенитальной патологией,
  • температура обычно нормальная,
  • кашель усиливается в течение 2-4 недель, иногда приступообразный «коклюшеподобный», но без реприз,
  • умеренная одышка,
  • упорный конъюнктивит на 1-м месяце жизни ребенка.

Хламидийный бронхит, вызванный pneumoniae:

  • редко у подростков,
  • иногда с бронхообструкцией,
  • может сопровождаться фарингитом и лимфаденитом.

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции:

  • повторные эпизоды достаточно часто на фоне очередной респираторной инфекции,
  • свистящие хрипы с удлинением выдоха с 1-2 дня болезни,
  • ЧДД редко превышает 60,
  • диспноэ не выражено, иногда проявляется беспокойством,
  • нередко оксигенация не снижается,
  • кашель малопродуктивный,
  • температура умеренная,
  • общее состояние удовлетворительное.

2.2 Физикальное обследование

Оценка общего состояния и характера кашля.

При осмотре грудной клетки отметить западение межреберных промежутков и яремной ямки на вдохе, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Оценка состояния верхних дыхательных путей, ЧД и ЧСС.

Перкуссия и аускультация лёгких:

  • острый бронхит (вирусный) – рассеянные сухие и влажные хрипы, без бронхиальной обструкции и интоксикации.
  • бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae – с двух сторон обилие крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричные, нередко бронхиальная обструкция.
  • хламидийный бронхит, вызванный trachomatis — мелко- и среднепузырчатые хрипы.
  • хламидийный бронхит, вызванный pneumoniae — бронхиальная обструкция, увеличенные лимфоузлы и фарингит.
  • острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции – свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.

2.3 Лабораторная диагностика

В типичных случаях не рекомендовано лабораторное исследование:

  • как правило, незначительные изменения в ОАК
  • лейкоциты 9 /л.
  • лейкоциты выше 15х10 9 /л
  • СРБ >30 мг/л
  • прокальцитонин (ПКТ) >2 нг/мл.

Не рекомендуется вирусологическое и бактериологическое исследование при остром бронхите, вызванном pneumoniae:

  • IgM-антитела появляются к концу 2-й недели
  • ПЦР выявляет носительство
  • нарастание IgG-антител говорит о ранее перенесенной инфекции.

Диагноз бронхита, вызванного микоплазмой, чаще всего предположительный, макролиды эффективны в течение 1-2 дней.

При подозрении на хламидийный бронхит, вызванный trachomatis, определяют титр IgM-антител.

2.4 Инструментальная диагностика

В типичных случаях рентгенография органов грудной клетки не рекомендуется.

Рентгенография грудной клетки показана:

  • при обилии и выраженной асимметрии хрипов для выявления пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae;
  • подозрение на пневмонию (изменение дыхания, укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы над участком легкого);
  • инородное тело (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны, односторонние хрипы);
  • сдавливающий процесс в средостении (упорный металлический кашель);
  • лихорадка выше 38˚С более 3 дней
  • диспноэ (одышка) – кряхтящее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки
  • учащение дыхания (>60 у детей до 2 месяцев, >50 у детей 3-12 месяцев и >40 у детей старше 1 года)
  • асимметрия хрипов/физикальные изменения в легких.

2.5 Дифференциальная диагностика

Дифференцировать с синдромом бронхиальной обструкции при:

  • бронхиальной астме
  • врожденных и наследственных аномалиях респираторного тракта (трахео- и бронхомаляция и другие пороки развития бронхиальной стенки, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, трахеопищеводные свищи)
  • инородном теле
  • сосудистом кольце
  • бронхолегочной дисплазии
  • гастроэзофагеальном рефлюксе и т.д.

При повторяющихся эпизодах обструкции — консультация аллерголога-иммунолога и пульмонолога.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Острый бронхит (вирусный)

Обычно не требует госпитализации.

  • антигистаминные препараты и электропроцедуры в связи отсутствием доказательств эффективности;
  • горчичники, жгучие пластыри, банки, поскольку вред превышает возможную пользу;
  • антибактериальная терапия при неосложненном бронхите.

Необходимо обильное тёплое питье до 100 мл/кг в сутки.

В период реконвалесценции:

  • дренаж грудной клетки;
  • стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении;
  • дыхательная гимнастика.

При сухом мучительном болезненном кашле без хрипов и бронхообструкции назначают короткий курс противокашлевого центрального действия – бутамирата:

  • капли 4 раза/день по 10 кап 2-12 месяцев; по 15 кап 1-3 лет;
  • сироп 3 раза/день 5 мл 3-6 лет, 10 мл 6-12 лет;
  • депо-таблетки 50 мг 1-2 таб/день после 12 лет.

Назначение противовирусных при симптомах гриппа.

При вязкой, трудно отделяемой мокроте амброксол (табл. 30 мг, р-р 7.5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл) 3 раза/день после еды 7.5 мг — 0-5 лет, 15 мг — 6-12 лет, 30 мг — старше 12 лет. Ингаляции 2 раза в день 2 мл — 0-5 лет, 2-3 мл старше 5 лет.

Секретолитики и стимуляторы моторики:

  • ацетилцистеин (таблетки) 100 мг 2 раза/сут до 2 лет; 200 мг 2 раза/сут или 100 мг 3 раза/сут 2-6 лет; 200 мг 2-3 раза/сут старше 6 лет;
  • карбоцистеин (сироп) 5 мл 2% 2 раза/день 2.5-5 лет; 5% 5 мл или 2% 10 мл 3 раза/ день — старше 5 лет.

При температуре ≥38˚ более 3 суток – дополнительное обследование (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки или иное) и антибактериальная терапия.

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции

При первом эпизоде ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер в разведении 0,9% NaCl или дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) со спейсером, лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день (один из препаратов):

сальбутамол 0.15 мл/кг на прием, максимально 2.5 мл до 6 лет; 5 мл или 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер старше 6 лет коротким курсом до 3-5 дней;

фенотерол+ипратропия бромид на прием 2 капли/кг, max 10 капель – 0.5 мл до 6 лет; 1.0 мл старше 6 лет или 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 5 дней.

При отсутствии эффекта – рассмотреть целесообразность назначения.

Не используют пероральные формы бронхоспазмолитиков из-за высокой вероятности побочных эффектов.

Ингаляционный кортикостероид (ИГКС) через небулайзер — суспензия будесонида 250-500 мкг/сут, 2 раза/день, курсом до 5 дней:

  • при подостром характере;
  • прогрессирующих проявлениях с гипоксемией SaO2 менее 95%;
  • при сохраняющихся симптомах;
  • при рецидиве симптомов после отмены β2-агонистов.

При дифференциальной диагностике с бронхиальной астмой длительно сохраняющегося кашля ИГКС ex juvantibus до 2-3 месяцев с регулярной оценкой эффекта терапии.

При бронхите, вызванном микоплазмой или хламидиями

Назначение макролида джозамицин 40-50 мг/кг/сут или других 10-14 дней.

При обструкции – ингаляции β2-агонистов или комбинированных препаратов.

Оценка эффекта терапии – нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких.

При остром бронхите с признаками инфекции, обусловленной типичной бактериальной флорой

В некоторых случаях амоксициллин 70 мг/кг/сут 5-7 дней.

Острый бронхит детей педиатрия

Бронхит – воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами.

Критерии диагностики

2. рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.

1. изменение легочного рисунка при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.

Классификация

5. обусловленный химическими факторами, физическими факторами, курением и проч.,

7. от неуточнённых причин.

По течению, клиническому варианту и уровню поражения:

1. Острый (простой) бронхит (МКБ-10 – J20.0).

• Клинические: субфебрильная температура, кашель, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.

• Рентгенологические: изменение легочного рисунка при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.

Острый обструктивный бронхит (МКБ 10 – J20.0).

2. Острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции.

• Клинические: экспираторная или смешанного характера одышка, шумное свистящее дыхание, сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.

• Рентгенологические: усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легочной ткани при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.

Встречается в основном у детей первых 4-х лет жизни.

3. Острый бронхиолит – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол (МКБ 10 – J 21)

• Клинические: экспираторная или смешанного характера одышка, периоральный цианоз, малопродуктивный кашель, диффузные мелкопузырчатые хрипы, крепитация.

• Рентгенологические: вздутие легких, усиление сосудистого рисунка. Развивается, в основном, у детей 1-го года жизни на фоне ОРИ.

В МКБ-10 в рубрики бронхитов (J40-J43) внесены рецидивирующий бронхит и рецидивирующий обструктивный бронхит (J40.0) – повторные эпизоды острого бронхита 3 и более раз в течение года на фоне респираторных инфекций.

Критерии диагностики: острого эпизода соответствуют клиническим и рентгенологическим признакам острого бронхита; встречается, как правило, у детей первых 4–5 лет жизни.

Острый бронхит, в т.ч. обструктивный, а также рецидивы РБ и РОБ – чаще всего проявление ОРВИ – рино-, РС-, коронавирусной, парагриппозной, метапневмовирусной и др. Бронхит может возникнуть и под влиянием физико-химических факторов, аллергенов.

Бактериальные бронхиты развиваются у детей с нарушениями очищения бронхов (инородное тело, стеноз гортани, интубация, трахеостома, привычная аспирация пищи, муковисцидоз), первичные бактериальные бронхиты – крайняя редкость.

Роль загрязнения воздуха (промышленные газы, пассивное курение, печи, дровяные и газовые плиты) связана с развитием бронхиальной гиперреактивности, особенно у детей первых 6 лет жизни; заболеваемость бронхитом – наиболее чуткий индикатор загрязнения воздуха.

Заболеваемость острым бронхитом – 75–250 на 1000 детей в год, т. е. на 2 порядка выше, чем пневмонией; она выше в возрасте 1 -3 лет. Обструктивные формы бронхита учащаются зимой и весной (сезон PC-вирусной инфекции), вызванные микоплазмой – в конце лета и осенью.

Острый (простой) бронхит.

Основной симптом – кашель, в начале сухой, через 1–2 дня – влажный с мокротой, при трахеите – чувство давления или боли за грудиной. Мокрота чаще слизистая, на 2-й неделе – зеленоватого цвета (примесь фибрина), что не говорит о микробном воспалении. Могут быть свистящие хрипы на выдохе во время сна без клинических признаков обструкции. Кашель длится обычно до 2 недель. При аускультации выслушиваются диффузные сухие и среднепузырчатые хрипы, меняющиеся при кашле, перкуторно – иногда коробочный оттенок. Изменения крови непостоянны.

Бронхит при ОРВИ

Обычно развивается при умеренном токсикозе и субфебрильной температуре (1–3 дня), общие нарушения и длительность зависят от характера инфекции. Даже у детей первого года жизни одышка бывает умеренной (до 50/мин).

Микоплазменный бронхит

Наблюдается, в основном, в школьном возрасте. Протекает часто с высокой температурой, но без токсикоза, с вовлечением мелких бронхов (обструкция, мелкопузырчатые хрипы, усиление мелких элементов легочного рисунка). Характерна асимметрия хрипов на фоне сухого катара и конъюнктивит без выпота, что и позволяет заподозрить данную этиологию.

Хламидийный бронхит (вызванный С. trachomatis)

У детей первого полугодия протекает без обструкции, выраженной одышки, токсикоза и гематологических сдвигов, его диагностика та же, что и хламидийной пневмонии. Хламидийный бронхит (вызванный С. pneumoniae) у подростков диагностируется редко, но иногда протекает с обструкцией, являясь дебютом астмы позднего начала.

Нисходящий трахеобронхит

Тяжелое бактериальное осложнение крупа, крайне редко развивается первично. Этиология: золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, Н. influenzae, иногда кишечная флора. Фибринозно-гнойное воспаление с пленками, распространяется из подсвязочного пространства на нижележащие отделы, о чем говорит сохранение дыхательной недостаточности после интубации.

Наряду с признаками стеноза, отмечается высокая лихорадка, токсикоз, часто развивается пневмония. Характерны высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ.

Обструктивный бронхит (J21)

Чаще развивается у детей второго и третьего года жизни. Обструкция развивается на 2–3-й день ОРВИ, при повторных эпизодах – нередко в 1-й день. Характерны свистящие хрипы, слышимые при аускультации и на расстоянии, на фоне удлиненного выдоха. Частота дыхания – 50/мин, реже 60- 70/мин. Необильные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются у половины больных, у 10–15% трудно дифференцировать с бронхиолитом. Кашель сухой, нечастый, температура умеренная или отсутствует. Часто ребенок беспокоен, не отпускает мать, меняет позы в поисках наиболее удобной. Но нередко у детей даже со значительной обструкцией состояние страдает мало. Газы крови изменяются не резко. На снимке – вздутие легких. Кровь характерна для вирусной инфекции.

Эпизод обструктивного бронхита отличается от приступа астмы, в основном, постепенным развитием обструкции. Этот признак не абсолютный, в дальнейшем эпизоды могут все больше напоминать астматические (хотя и на фоне ОРВИ), что заставляет признать заболевание дебютом астмы.

Обструкция уменьшается в течение 2–3 дней, но удлинение выдоха может сохраняться 7–10 дней, более длительно при аспирационном бронхите и рахите.

Бронхиолит (J21)

Развивается у детей первых месяцев жизни на 3–4 день ОРВИ (чаще PC-вирусной – J21.0), как правило, при нормальной или субфебрильной температуре; фебрильная температура типична для облитерирующего бронхиолита. Характерны: одышка до 70–90/мин, удлинение выдоха (при тахипноэ может отсутствовать), раздувание крыльев носа, периоральный цианоз, сухой кашель, иногда с высоким, спастическим обертоном. РаО2 нередко снижается до 55–60 мм рт. ст., РаСО2 чаще снижено (гипервентиляция), что препятствует ацидозу. На снимках: вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка; мелкие ателектазы.

Нарастание дыхательных расстройств может не сопровождаться учащением дыхания, надежнее оценивать участие дыхательных мышц в акте дыхания, выраженность втяжений межреберий и инспираторных шумов. Обструкция достигает максимума в течение 1–2 дней, при улучшении в первую очередь уменьшаются втяжения, полностью обструкция исчезает на 7–14 день. Осложнения (пневмоторакс, пневмония) редки. Дифференциальный диагноз с пневмонией (о пневмонии свидетельствуют асимметрия в распределении хрипов, стойкая температура, выраженный токсикоз, лейкоцитоз и инфильтрат на рентгенограмме).

Облитерирующий бронхиолит.

Вызывается чаще всего аденовирусами (3, 7 и 21 типа), поражающими мелкие бронхи (менее 1 мм в диаметре) и артериолы с последующей облитерацией их просвета, сужением ветвей легочной, а иногда и бронхиальной артерий. В легких находят экссудат и характерные клетки (аденовирусная пневмония – J12.0). Исход процесса – участки склероза при сохранении воздушности дистрофичной легочной ткани с признаками гипоперфузии («сверхпрозрачное легкое»). Заболевание отличается крайней тяжестью – дыхательными расстройствами на фоне стойко высокой температуры, гипоксемии, гиперкапнии, цианоза. Выслушивается масса мелкопузырчатых хрипов, обычно асимметричных, крепитация на фоне удлиненного выдоха. В крови – повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг, умеренный лейкоцитоз. На снимке: мягкотеневые сливающиеся очаги, чаще односторонние, без четких контуров («ватное легкое»), с картиной воздушной бронхограммы. Дыхательная недостаточность нарастает 1–2 недели, часто требуя проведение ИВЛ.

При благоприятном исходе на 2–3-й неделе падает температура и полностью исчезает физикальная симптоматика, но может сохраняться гипоперфузия доли легкого (1–2 степени) без типичного синдрома МакЛеода; у таких больных в течение многих лет во время ОРВИ прослушиваются хрипы над зоной поражения.

Сохранение обструкции после нормализации температуры указывает на хронизацию процесса. Во втором периоде (3–4 недели) определяются хрипы, свистящий выдох; обструкция волнообразна, иногда напоминает приступ астмы. Уже через 6–8 нед. можно видеть формирование феномена сверхпрозрачного легкого. Диагноз несложен, с учетом возможных остаточных явлений важно длительное (в течение 1 года) наблюдение за детьми после аденовирусного бронхита.

Лечение острых бронхитов

Бронхиты, как и ОРВИ – самый частый повод лекарственной терапии. Десятки «средств от кашля» и их агрессивная реклама не только способствуют избыточному лечению, полипрагмазии, но и излишним расходам на лечение. Не найдено доказательств эффективности при бронхитах противогистаминных препаратов, ингаляций, электропроцедур, а применение горчичников, жгучих пластырей, банок недопустимо. Предлагаемые протоколы лечения включают необходимые и достаточные назначения. Отдельно приведены дополнительные средства, назначаемые при наличии особых показаний.

Простой острый вирусный бронхит не требует госпитализации, показаны:

1. обильное питье (теплый чай, морс, компот из сухофруктов, щелочные минеральные воды без газа) – ориентировочно 100 мл/кг/сут;

2. противовирусная терапия; при сохранении температуры выше 38°С более 3 суток решается вопрос об антибиотиках;

3. противокашлевые средства центрального действия при сухом мучительном надсадном кашле – обычно только в первые 1 -2 дня;

4. массаж и дренаж грудной клетки, активная стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции.

Бронхит, вызванный микоплазмой или хламидиями, кроме указанного выше, требует назначения макролидов в течение 7–10 дней. При наличии обструкции – аэрозоли в2-агонистов, детям старше 5 лет возможно назначение пролонгированных форм. Оценка эффекта терапии – нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких.

Нисходящий трахеобронхит требует назначения антибиотиков с учетом вида возбудителя и его чувствительности. Эмпирически назначают действующие на лактамазо-положительных возбудителей (гемофилюса, стафилококков) защищенные пенициллины, цефтриаксон, комбинацию цефазолина с аминогликозидами. Важны туалет и увлажнение бронхов (через интубационную трубку, трахеостому).

Обструктивный бронхит, бронхиолит требуют госпитализации при выраженной обструкции с дыхательной недостаточностью и при неэффективности терапии, которую проводят согласно алгоритму. При небольшой обструкции спазмолитики не обязательны. Детям с бронхиолитом, с повторными эпизодами оправдано добавление в аэрозоль ИГК. При гипоксии дают О2 через катетер или носовые канюли, проводят СРАР (порядка 10 см Н2О).

Показаниями к ИВЛ являются:

1. ослабление дыхательного шума на вдохе;

2. периферический цианоз и его сохранение при дыхании 40% О2;

3. снижение болевой реакции, нарушения сознания;

4. падение РаО2 ‹ 60 мм рт. ст. и/или увеличение РаСО2 › 55 мм рт. ст.

Противокашлевые средства не показаны, горчичники могут усилить бронхоспазм. Вибромассаж и постуральный дренаж (со 2–3 дня лечения) позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.

О наступлении эффекта судят по снижению частоты дыхания на 15–20 в 1 мин., уменьшению втяжений межреберий, интенсивности экспираторных шумов. При такой тактике состояние обычно улучшается на 2–3-й день.

Рисунок 1. Алгоритм лечения обструктивного бронхита в раннем возрасте

При облитерирующем бронхиолите к спазмолитикам добавляют:

1. антибиотики широкого спектра;

2. системные ГК внутрь;

3. О2, СРАР или ИВЛ по показаниям;

4. минимум в/в инфузий жидкости (не более 15–20 мл/кг/сут).

Дополнительно при бронхитах по показаниям могут быть назначены:

1. Противовирусные препараты – при достаточно выраженных симптомах интоксикации.

2. Отхаркивающие средства – при малопродуктивном кашле.

3. Муколитики – при вязкой, трудно отделяемой мокроте.

4. ИГК при длительно сохраняющемся кашле у детей с трахеобронхитом и в судорожном периоде коклюша.

5. Паливизумаб (синаджиз) при PC-вирусном бронхиолите у детей групп риска (глубоко недоношенные, дети с БЛД), его применяют и профилактически.

Наблюдение за детьми, перенесшими острый бронхит. Перевод на общий режим после нормализации температуры и стихании катара; сохранение несильного кашля и хрипов не должно служить этому препятствием.

У грудных детей после бронхита влажный кашель и гиперсекреция слизи могут сохраняться до 4-х недель и дольше, что в сочетании со снижением кашлевого рефлекса обусловливает хриплое дыхание («с хрипотцой») и проводных хрипов. После редких кашлевых толчков дыхание становится тихим лишь на время. Родителей таких детей следует обучить стимуляции кашля (надавливанием на трахею или ложкой на корень языка), уменьшить секрецию слизи могут противогистаминные препараты.

Благоприятный прогноз обструктивных форм бронхита позволяет не принимать специальных мер после первого эпизода, определение риска рецидивирования и возможные вмешательства. Профилактические прививки детям, перенесшим острый бронхит, проводятся всеми вакцинами по выздоровлении, обычно через 2–3 недели, в т.ч. на фоне терапии, если таковая продолжается.

Бронхит у детей: острый бронхит, острый бронхиолит, острый обструктивный бронхит (симптомы, диагностика, лечение)

Острый бронхит у детей

Острый бронхит — это воспалительное поражение бронхов любого калибра различной этиологии (инфекционной, аллергической, токсической), развившееся за короткий промежуток времени. Выделяют острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит.

Причины острого бронхита

Чаще всего этиологический фактор острого бронхита — различные вирусы, реже бактерии. Ирритационные бронхиты возникают при воздействии токсических и химических веществ, физических факторов. Возможны аллергические острые бронхиты. Бронхит нередко сопровождает дифтерию, брюшной тиф, коклюш. Этиология бронхитов и их клинические особенности нередко зависят от возраста детей.

Этиология острых бронхитов

Патогенез острого бронхита

Патогенез бронхиальной обструкции при обструктивном бронхите и бронхиолите сложен и обусловлен, с одной стороны, воздействием самих респираторных вирусов, с другой ;- анатомо-физиологическими особенностями детей, их склонностью к аллергическим реакциям. Влияние респираторных вирусов на бронхолегочную систему ребёнка многообразно: они повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой оболочки, способствуют развитию отёка и воспалительной инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс. Спазм бронхов может быть вызван выбросом биологически активных веществ. У значительной части детей эпизоды бронхиальной обструкции рецидивируют, у части в последующем развивается бронхиальная астма.

Острый бронхит (простой) у детей — острое воспалительное заболевание бронхов, протекающее без признаков бронхиальной обструкции.

Симптомы острого бронхита

При остром бронхите, как правило, повышается температура тела. Длительность лихорадки варьирует и зависит от вида возбудителя. Так, при респираторно-синцитиальной и парагриппозной инфекциях длительность лихорадки составляет 2-3 дня, а при микоплазменной и аденовирусной — 10 дней и более. Основной симптом бронхита — кашель, сухой и навязчивый в начале заболевания, в дальнейшем — влажный и продуктивный. При аускультации выявляют распространённые диффузные грубые сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Лабораторные и инструментальные исследования

В периферической крови изменений может и не быть. При вирусной инфекции выявляют лейкопению, лимфоцитоз. Может быть небольшое увеличение СОЭ, а при присоединении бактериальной инфекции — нейтрофилёз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенографию органов грудной клетки проводят для исключения пневмонии; при бронхите обычно обнаруживают умеренное диффузное усиление лёгочного рисунка.

Острый бронхиолит

Острый бронхиолит — острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, протекающее с дыхательной недостаточностью и обилием мелкопузырчатых хрипов. Заболевание развивается преимущественно у детей на первом году жизни. Наиболее часто бронхиолит вызывают респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, несколько реже — аденовирусы, ещё реже — микоплазмы и хламидии.

Клиническая картина острого бронхиолита

Обычно лихорадка продолжается 2-3 дня (при аденовирусной инфекции — до 8-10 дней). Состояние детей довольно тяжёлое, выражены признаки дыхательной недостаточности: цианоз носогубноготреугольника, одышка экспираторная или смешанная, тахипноэ. Часто наблюдают вздутие грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры вдыхании, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При перкуссии выявляют коробочный перкуторный звук, при аускультации — рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе. Значительно реже выслушивают средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, количество которых изменяется после откашливания.

Осложнения осторого бронхиолита у детей могут развиться при прогрессировании дыхательных расстройств. Увеличение РаС02, развитие гиперкапнии, свидетельствующие об ухудшении состояния, могут привести к апноэ и асфиксии; очень редко возникают пневмоторакс и медиастинальная эмфизема.

Лабораторные и инструментальные исследования

При рентгенографии органов грудной клетки определяют признаки вздутия лёгких, в том числе повышение прозрачности лёгочной ткани. Возможны ателектазы, усиление прикорневого лёгочного рисунка, расширение корней лёгких. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию, снижение Ра2и РаС02 (последнее из-за гипервентиляции). Спирографическое обследование в раннем возрасте провести обычно не удаётся. Показатели периферической крови могут быть не изменены или выявляют невыраженные увеличение СОЭ, лейкопению и лимфоцитоз.

Острый обструктивный бронхит у детей

Острый обструктивный бронхит — острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Обычно развивается у детей на 2-3-м году жизни.

Клиническая картина острого обструктивного бронхита

Признаки бронхиальной обструкции нередко развиваются уже в первый день ОРВИ (раньше, чем при бронхиолите), реже — на 2-3-й день болезни. У ребёнка наблюдают шумное свистящее дыхание с удлинённым выдохом, слышное на расстоянии (дистанционные хрипы). Дети могут быть беспокойными, часто меняют положение тела. Однако общее их состояние, несмотря на выраженность обструктивных явлений, остаётся удовлетворительным. Температура тела субфебрильная или нормальная. Выражены тахипноэ, смешанная или экспираторная одышка; в дыхании может участвовать вспомогательная мускулатура; грудная клетка вздута, втягиваются её уступчивые места. Перкуторный звук коробочный. При аускультации выявляют большое количество рассеянных влажных средне- и крупнопузырчатых, а также сухих свистящих хрипов.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограмме органов грудной клетки выражены признаки вздутия лёгких: повышение прозрачности лёгочной ткани, горизонтально расположенные рёбра, низкое расположение купола диафрагмы. При исследовании газового состава крови обнаруживают умеренную гипоксемию. В анализе периферической крови возможны небольшое увеличение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при аллергическом фоне — эозинофилия.

Диагностика

Чаще всего острый бронхит у детей необходимо дифференцировать с острой пневмонией. Для бронхита характерен диффузный характер физикальных данных при удовлетворительном общем состоянии детей, тогда как при пневмонии физикальные изменения асимметричны, выражены признаки инфекционного токсикоза, значительно нарушено общее состояние. Лихорадка более длительная, в периферической крови выражены воспалительные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенологически определяются локальные инфильтративные изменения лёгочной ткани.

При повторных эпизодах бронхиальной обструкции необходимо проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой.

Лечение при острых бронхитах у детей в большинстве случаев симптоматическое.

  • Постельный режим до нормализации температуры тела.
  • Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета.
  • Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1).
  • Восстановление носового дыхания. Используют различные сосудосуживающие препараты [оксиметазолин, тетризолин (тизин), ксилометазолин], в том числе комбинированные (с антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами). Использование капель, в особенности сосудосуживающих, не должно быть длительным, так как может привести к атрофии или, напротив, гипертрофии слизистой оболочки.
  • Жаропонижающие средства в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С. Препарат выбора — парацетамол. Разовая доза парацетамола составляет 10-15 мг/кг перорально, 10-20 мг/кг в свечах. Из списка используемых жаропонижающих препаратов исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Не рекомендуют из-за возможных побочных эффектов использовать кислоту ацетилсалициловую (аспирин) и натрия метамизол (анальгин).
  • Противокашлевые средства [бутамират (синекод), глауцин, преноксдиазин (либексин)] применяют только в случае сухого навязчивого кашля. Гиперсекреция слизи и бронхоспазм — противопоказания к назначению противокашлевых средств.
  • Отхаркивающие (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы) и муколитические (цистеин, ацетилцистеин, химотрипсин, бромгексин, амброксол) препараты показаны при всех клинических вариантах течения бронхитов. Средства, способствующие эвакуации мокроты, назначают обычно внутрь или ингаляционно с помощью небулайзера или аэрозольного ингалятора. В настоящее время имеется большое количество эффективных комбинированных препаратов, оказывающих разнонаправленное действие: муко- и секретолитическое, отхаркивающее, противовоспалительное, уменьшающее отёк слизистой оболочки (бронхикум и др.).
  • Бронхолитики применяют при клинических признаках бронхиальной обструкции в виде ингаляций (через небулайзер, с помощью спейсеров), внутрь, реже ректально. Бронхолитическим действием обладают ß-адреномиметики, антихолинергические средства [ипратропия бромид (атровент), ипратропия бромид+фенотерол (беродуал)] и метилксантины (препараты теофиллина, в том числе пролонгированные). Используют сальбутамол, фенотерол, кленбутерол, салметерол (серевент), формотерол (оксис турбухалер, форадил). Назначают также фенспирид (эреспал), обладающий бронхорасширяющим, противовоспалительным действием, снижающий реактивность бронхов, уменьшающий секрецию слизи, нормализующий мукоцилиарный клиренс.
  • Регидратацию дыхательных путей осуществляют увлажнёнными аэрозолями, паровыми ингаляциями с щелочными растворами, в том числе минеральными, к которым при отсутствии аллергических реакций можно добавлять эфирные масла.
  • Дренирование и удаление мокроты с помощью лечебной гимнастики, вибрационного массажа, постурального дренажа.
  • Проводят также борьбу с дегидратацией, ацидозом, сердечной недостаточностью, назначают витамины.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector